MÔ HÌNH TRẢ LƯƠNG CHO CHUYÊN GIA Y TẾ TRONG BỆNH VIỆN (Compensation Model for Specialists in Hospital Setting)

Vấn đề lưu ý đầu tiên khi tiếp cận mô hình trả lương, đó là phân bổ ngân sách lương. Bệnh viện cần tách ra ba nhóm: chuyên gia y tế (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y tế); chuyên gia ngoài y tế; và cấp quản lý (tỷ lệ phân bổ thường là 50/40/10). Bởi mô hình trả lương cho ba đối tượng này khác nhau, gom chung sẽ không thể tính được. Bài viết này chỉ tập trung vào nhóm chuyên gia y tế – những người trực tiếp tạo ra nguồn thu nhập cho bệnh viện, và cũng là đối tượng đang bị cạnh tranh gay gắt nhất hiện nay.

1. Mô hình tính chi tiết từng hoạt động tạo ra giá trị y khoa (Medical Value-Added Unit)

Mô hình này sẽ lượng hóa thật chi tiết tất cả các hoạt động của bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên …thành tiền. Mỗi hoạt động đều có đơn giá, cuối tháng chỉ cần đếm các hoạt động của mỗi người nhân với đơn giá và thành tiền.

Tư vấn khám bệnh, thủ thuật, phẫu thuật ở từng cấp độ khác nhau, phụ mổ, soạn dụng cụ mổ, gây mê; chỉ định xét nghiệm, thực hiện xét nghiệm, kiểm tra toa thuốc; chỉ định chẩn đoán hình ảnh, chỉ định chéo giữa các chuyên khoa, chỉ định tiêm ngừa; đọc hình ảnh CT, MRI; hội chẩn nội ngoại viện; tái khám; thăm hỏi sau xuất viện; tư vấn chuyển viện; làm ca đêm ca ngày; xử lý cấp cứu, code blue; biên soạn phác đồ, báo cáo ca lâm sàng hay; bình toa thuốc, bình bệnh án…tất tần tật đều được quy ra tiền.

Điểm tích cực của mô hình này là nó thúc đẩy năng suất làm việc nên rất phù hợp với những bệnh viện đông bệnh nhân, và cũng làm cho tài chính bệnh viện dễ dự đoán (nên Giám đốc tài chính sẽ rất thích!). Đặc biệt mô hình này giúp thúc đẩy việc chỉ định chéo giữa các chuyên khoa dễ dàng, tăng hiệu quả phối hợp đa mô thức trong điều trị, từ đó mang đến kết quả chăm sóc và điều trị toàn diện cho bệnh nhân. Số người mang nhiều bệnh tật cùng lúc ngày càng nhiều, nhưng việc phối hợp để tầm soát và đưa ra phác đồ điều trị tích hợp nhiều chuyên khoa trong thực tế bất khả thi vì nguồn lực và động lực không có, nên việc chi trả sòng phẳng rõ ràng cho những nỗ lực phối hợp sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị.

Để thực hiện mô hình trả lương này đòi hỏi một nỗ lực rất lớn của phòng kế toán quản trị và phòng kế hoạch tổng hợp. Bởi việc tính toán chi li từng khoản chi, cân nhắc từng lời lỗ, cân nhắc việc đầu tư cho uy tín y khoa, cân nhắc tác động lan tỏa chuyên môn sâu, cân đối mức độ phức tạp của từng chuyên khoa trong bệnh viên là câu chuyện cân não. Để làm ra và cập nhật thường xuyên sự biến động của vài ngàn đơn vị giá trị gia tăng này thật sự là một kỳ công.

Mô hình để lại một số hệ lụy tiêu cực. Đầu tiên là về văn hóa, dần dần trong môi trường bệnh viện sẽ hình thành luật ngầm “muốn chuyên gia y tế làm gì cũng phải trả tiền”, đến mức ngồi họp khoa cũng phải trả tiền thì rất căng, vì thời gian ai cũng tạo ra được rất nhiều tiền. Bên cạnh đó, việc chạy theo số lượng sẽ có xu hướng bỏ qua chất lượng, an toàn, và trải nghiệm người bệnh, đặt ra một thách thức lớn cho kiểm định lâm sàng, giám sát hành vi lệch chuẩn.

Hệ lụy nghiêm trong nữa có lẽ là bệnh viện sẽ mất đi khả năng Learning & Development, rất nguy hiểm trong thời đại khoa học công nghệ phát triển nhanh ngày nay. Không gì hấp dẫn người ta lao vào kiếm tiền trước mắt hết, sẽ không ai lo học hành để phát triển gì cả đến khi không còn kiếm được nữa. Nhưng khi năng lực không phát triển theo nhịp khoa học công nghệ thì đồng nghĩa khả năng cạnh tranh sẽ bị đe dọa. Nên bài toán điều tiết giữa thúc đẩy chuyên gia y tế tăng năng suất để kiếm tiền và tham gia học hành, nghiên cứu để phát triển năng lực sẽ vô cùng thách thức cho lãnh đạo bệnh viện.

2. Mô hình tách bạch giá trị y khoa và yếu tố tài chính (Medical value and financial separation)

Đây là lẽ là mô hình lý tưởng cho nhiều chuyên gia y tế khi mỗi người được lãnh một khoản lương cố định đủ hấp dẫn hàng tháng mà không phải băn khoăn họ có nhiều hay ít bệnh nhân. Việc của họ là tập trung làm tốt chuyên môn, học tập, nghiên cứu, và tuân thủ các quy trình chuyên môn, quy định, quy chế của bệnh viện. Bên cạnh đó, họ có nhiều cơ hội tham gia giao lưu học thuật, chia sẻ kinh nghiệm với các đồng nghiệp khác trong các diễn đàn, hội nhóm chuyên ngành. Với mô hình này, ngoài việc khám chữa bệnh, tất cả những việc còn lại đều được xem như là nhiệm vụ được phân công và được đo lường để tính kết quả làm việc

Để làm được mô hình này đòi hỏi bệnh viện phải có một đội ngũ marketing và tài chính giỏi. Họ am hiểu chuyên môn của từng chuyên khoa, hiểu nhu cầu bệnh tật của xã hội, từ đó đủ khả năng thu hút bệnh nhân, mang đủ số lượng bệnh nhân đến từng bác sĩ. Đồng thời họ phải có khả năng phân tích mức độ thu hút bệnh nhân, chi phí chi trả sao cho phù hợp để bệnh viện có đủ ngân sách cho tái đầu tư nghiên cứu và phát triển.

Tiền là một động lực, khi mỗi tháng có một khoảng tiền to đều đặn chạy vào tài khoản đôi khi cũng làm cho con người ỷ lại, chểnh mảng và tìm lý do gì đó để làm ít hơn mà vẫn phây phây thụ hưởng. Nên để giữ vững nhịp độ hăng say làm việc, môi trường văn hóa là quan trọng. Bệnh viện phải xây dựng được văn hóa nghiên cứu, văn hóa khoa học, văn hóa cải tiến, văn hóa đổi mới sáng tạo, luôn kích thích chuyên gia y tế dấn thân vào giải những bài toán lâm sàng hóc búa, phức tạp hơn để bệnh viện hướng dẫn cấp độ xuất sắc hơn trong chuyên ngành của họ.

Thách thức lớn nhất của mô hình này là bài toán tỷ suất lợi nhuận trên từng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân ít quá, lợi nhuận sẽ không đủ để cho trả thù lao hấp dẫn cho các chuyên gia y tế. Nhưng nếu bệnh nhân nhiều quá thì chuyên gia y tế không đủ thời gian cho nghiên cứu phát triển. Nên nó chỉ phù hợp cho các bệnh viện hướng đến phân khúc cao với một lượng bệnh nhân vừa phải.

3. Mô hình chi trả dựa trên chất lượng mà bệnh nhân nhận được (Incentives on Patient Performance)

Trong mô hình này chuyên gia y tế được chi trả một khoản lương “cứng” mang tính chất cơ bản đủ sống theo mặt bằng bình quân chung của nhân viên y tế cùng cấp trong vùng. Phần thu nhập tăng thêm mang tính phần thưởng “Incentives” dựa trên kết quả đạt được của bệnh nhân, tập trung vào ba nhóm đo lường: hiệu quả lâm sàng, an toàn và trải nghiệm. Mức độ cải thiện giữa đầu ra (outcome) trên nền tảng đầu vào (income) của bệnh nhân sẽ quyết định đến hệ số intensive mà chuyên gia y tế sẽ nhận được.

Thách thức lớn nhất của mô hình này là bệnh viện phải xây dựng được các clinical pathway và các chỉ số đo lường kết quả (performance indicators) một cách chi tiết và toàn diện các khía cạnh bao gồm lâm sàng, an toàn và trải nghiệm bệnh nhân, liên kết được nó đến với từng cá nhân hay nhóm, và định nghĩa được với các chỉ số lâm sàng ở đầu vào thì qua từng giai đoạn chẩn đoán và điều trị bệnh nhân được cải thiện như thế nào là bình thường, thấp hơn bình thường và cao hơn bình thường.

Để làm được một clinical pathway có đầy đủ các thông số đo lường phản ánh được hiệu quả chẩn đoán, chăm sóc và điều trị như vậy đòi hỏi một năng lực rất giỏi không chỉ về chuyên môn mà còn ở khả năng phân tích dữ liệu, kết hợp với các chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng đầy đủ. Nếu không cũng chỉ là các phép gán chủ quan một nhóm người ta đó và thường sẽ gây nhiều tranh cải. Bên cạnh đó là khả năng của hệ thống thông tin, các chỉ số này thường không thể đo lường bằng tay mà phải tích hợp tín toán tự động vào bệnh án điện tử.

Vì tính chất phức tạp về chuyên môn của mô hình trả lương này nên nó thường thích hợp cho mô hình bệnh viện có các Trung tâm chuyên khoa sâu. Các trung tâm này vừa kết hợp điều trị chuyên sâu vừa nghiên cứu khoa học và giảng dạy, số lượng bệnh nhân gói gọn trong nhóm chuyên khoa này không đông. Và sự xuất sắc trên kết quả đầu ra của từng clinical pathway cũng chính là mục tiêu của các Trung tâm chuyên sâu hướng đến trở thành Trung tâm xuất sắc.

Dù hơi phức tập trong phân tích, nhưng mô hình này hứa hẹn mang đến nhiều lợi ích hơn cho bệnh viên và bệnh nhân. Thứ nhất nó thúc đẩy sự phối hợp trong chẩn đoán và điều trị, lấy sự cải thiện tình trạng của bệnh nhân làm thước đo nên chắc chắn bệnh nhân sẽ được lợi. Thứ hai nó giúp bệnh viện nâng cao năng lực quản trị lâm sàng, nghiên cứu lâm sàng, nâng cao khả năng ngăn chặn sai sót giúp người bệnh an toàn hơn, và cuối cùng là cải thiện trải nghiệm tích cực cho bệnh nhân.

Một điều cần lưu ý là mô hình này chỉ có thưởng mà không có phạt! đúng như tinh thần của văn hóa chất lượng, không trừng phạt, không đe dọa…

Vài lời cuối

Mỗi mô hình đều có sự phù hợp và những thách thức khi triển khai vào bối cảnh của từng bệnh viện cụ thể. Tùy vào tình hình của từng bệnh viện, ban giám đốc bệnh viện là người sẽ định hướng bệnh viện mình đi theo mô hình trả lương nào. Có thể có những kết hợp, uyển chuyển, linh hoạt nào đó trong một lộ trình chuyển đổi, nhưng đích đến vẫn luôn luôn là tạo ra một cơ chế trả lương cạnh tranh, một thể chế rõ ràng minh bạch, đó là yếu tố quan trọng trong thu hút và giữ chân tri thức làm việc ở môi trường thâm dụng tri thức.

Đã một thời gian dài ngành y VN chuyển đổi sang mô hình tự chủ (hơn 20 năm), tuy nhiên các mô hình trả lương hiện nay của các bệnh viên công còn khá nhiều bất cập gây ra sự bất an trong đội ngũ tri thức (nguyên nhân hàng đầu của chuyên gia y tế bỏ sang làm tư). Đặc biệt đến ngày hôm nay môi trường bệnh viện vẫn chưa phân định thế nào là công việc mang tính chất thâm dụng lao động, và thế nào là công việc mang tính chất thâm dụng tri thức; vẫn còn đếm số lượt nhân tiền một cách đơn điệu mà không đo lường được hàm lượng trí tuệ đóng góp vào trong số lượt đó. Đến mức một kỹ thuật viên chuẩn bị mẫu xét nghiệm có thu nhập cao hơn một bác sĩ phẫu thuật sọ não thì tất cả là chính chúng ta, những người xây dựng thể chế tạo ra sự bất minh này.