NHỮNG THÁCH THỨC VỀ QUẢN TRỊ ĐỂ MỘT BỆNH VIỆN PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG

Thông thường thước đo phát triển của một bệnh viện được nhìn ở khía cạnh tài chính: tăng doanh thu, lợi nhuận, tăng lượt khám bệnh, tăng lượt sử dụng kỹ thuật cao…Tuy nhiên, đó là những thước đo ngắn hạn, hôm nay có thể tăng trưởng ngày mai có thể không. Sự tăng trưởng có thể đến từ những yếu tố thiếu bền vững như quảng bá thu hút, hay dựa trên sức hút của một vài chuyên gia đầu ngành, hay thời cuộc may mắn nào đó (dịch bệnh gia tăng, bệnh viện công không mua được vật tư y tế, máy móc thiết bị của bệnh viện công hư hỏng không sửa được,…).

Muốn phát triển bền vững phải dựa trên sự liên tục phát triển năng lực chuyên môn chứ không phải dựa trên sự lóe sáng nhất thời nào đó. Trong môi trường cạnh tranh ngày nay, mọi thứ năng lực chỉ mang đến một lợi thế tạm, nhất thời. Hôm nay ta có năng lực vượt trội hơn người khác, nhưng rất nhanh, ngày mai sẽ không còn! Do đó, sự đi xuống sẽ thể hiện rất nhanh chỉ sau một vài năm loay hoay không làm được gì.

Suy giảm năng lực khám chữa bệnh dẫn đến suy giảm bệnh nhân, kéo theo suy giảm nguồn nhân lực có chất lượng. Cứ thế, cái vòng lẩn quẩn dần dần làm cho một bệnh viện suy kiệt về tài chính-chết lâm sàng, và phải được bơm vốn tái cấu trúc: bán cho người khác làm nếu là bệnh viện tư; thay ban giám đốc nếu là bệnh viện công. Ngày nay mọi thứ như vậy diễn ra rất nhanh, có thể chỉ là một vài năm!

Đâu là những bài toán “khó” cần phải giải được trong quản trị bệnh viện để phát triển bền vững.

Không đo lường được, không quản trị được. Thống kê, đo lường, và cải tiến hiệu quả lâm sàng luôn là yêu cầu cơ bản và bắt buộc của hầu hết các hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện (JCI, ACHSI,…). Tuy nhiên, việc đánh giá: kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị, tái nhập viện, tự ý chuyển viện, điều trị thất bại dẫn đến bệnh nhân phải đi lòng vòng nhiều nơi, tử vong tại nhà, bỏ điều trị…gần như không thể thực hiện tại nhiều bệnh viện.

Có nhiều lý do cho việc này, nhưng rào cản lớn nhất vẫn là văn hóa mạnh ai nấy làm, không thể phối hợp được trong các chuyên khoa để xây dựng một hướng dẫn chăm sóc và điều trị toàn diện. Một thời gian dài các bệnh viện hoạt động như “trung tâm thương mại”, cho mướn chỗ và sử dụng dịch vụ dùng chung (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kiểm soát nhiễm khuẩn,…). Tiền mạnh ai ấy kiếm, bệnh viện thu vào và trích lại một tỷ lệ nào đó…coi như xong. Có tai biến kiện cáo gì thì xử lý cho êm, xong!

Vai trò của Phòng Kế hoạch tổng hợp đã qua rồi cái thời bao cấp chỉ lo triển khai thông tư hướng dẫn và chuẩn hóa bằng cấp, chứng chỉ hành nghề, kế hoạch phát triển giường bệnh… Phòng KHTH ngày nay phải cầm trịch được vai trò Quản trị lâm sàng – clinical governance. Trong đó phải xây được các clinical pathways dựa trên mô hình bệnh tật của bệnh viện. Các clinical pathways này phải phối hợp được các chuyên khoa và có các thước đo đánh giá hiệu quả lâm sàng, từ đó bechmarking với các bệnh viện hàng đầu để xem mình đang ở đâu trong việc mang đến kết quả cuối cùng cho bệnh nhân.

Từ đó phòng kế hoạch tổng hợp mới có thể trở thành nơi kiến trúc cho bệnh án điện tử và tích hợp AI cho hoạt động kiểm định lâm sàng (clinical audit). Nếu chúng ta xây bệnh án điện tử mà không có tầm nhìn cho kiểm định lâm sàng và khai phá dữ liệu thì 90% bệnh án điện tử đó sẽ trở thành phế thải, không giúp ích gì được cho sự phát triển của bệnh viện. Nói ngắn gọn đó chỉ là vi tính hóa hoạt động ghi chép hồ sơ bệnh án giấy sang mổ cò trên máy vậy! Mà nếu chỉ có vậy thì chỉ cần thuê thư ký y khoa nhập bệnh án giấy lên lưu trữ trên máy tính xong! Không cần bệnh án điện tử để làm gì cho tốn kém.

An toàn người bệnh là một vấn đề thuộc về hệ thống quản lý của một bệnh viện. Để một bệnh viện an toàn, không gây hại cho bệnh nhân: không phải nằm ở máy móc có hiện đại hay không mà là máy móc có tin cậy và ổn định hay không; không phải là ở chúng ta có bao nhiêu chuyên gia giỏi, mà ở chỗ các chuyên gia này có giao tiếp một cách rõ ràng minh bạch với nhau không; không phải chúng ta có tiền nhiều hay ít mà ở chỗ chúng ta có một văn hóa nói ra những near-miss để cùng tìm cách ngăn chặn hay không…

Nỗ lực làm cho một bệnh viện an toàn hơn nằm ở toàn hệ thống và ở sự quyết tâm của người lãnh đạo trong việc thay đổi văn hóa, nhận thức, hành vi và thói quen của nhân viên y tế. Đến lúc này, các bệnh viện VN vẫn chưa bị một hàm phạt rõ ràng về tài chính cho sự kém an toàn. Chủ yếu các hoạt động an toàn người bệnh vẫn do lương tâm và lòng trắc ẩn của nhân viên y tế chủ động triển khai để giảm thiểu nguy hại cho người bệnh.

Tuy nhiên, khi cái hàm phạt bảo hiểm được gắn vào để “bệnh viện nào an toàn hơn sẽ được chi trả ở tỷ lệ cao hơn”; ” bệnh viện nào quản trị lâm sàng tốt hơn sẽ được chi trả tỷ lệ cao hơn” thì câu chuyện sẽ rất khác. Tại sao bảo hiểm đóng một vai trò quan trọng trong tài chính y tế? và tại sao bảo hiểm sẽ chi trả cho bệnh viện quản trị chất lượng tốt hơn ở mức tỷ lệ nhiều hơn?

Con người sống thọ hơn nhưng cũng nhiều bệnh tật hơn. Gánh nặng chi phí y tế, khả năng phá sản khi về già là nỗi lo của đời người. Bảo hiểm y tế của quốc gia chỉ đóng vai trò an dân, lo cho mỗi nơi một chút, như kéo một cái chăn không đủ, kéo đầu này chút, ghì đầu kia chút cho yên dân! Nên tỷ lệ chi trả rất thấp khi chi phí y tế ngày càng tăng, đặc biệt với bệnh nan y, gần như không thể trông cậy vào loại bảo hiểm này. Bên cạnh đó, vì là độc quyền nên cái bệnh chung vẫn là “quan liêu, cửa quyền và dành cái dễ cho mình”, từ đó ít sáng tạo, cải tiến, càng không tìm cách làm gì đó cho thông minh hơn. Từ từ năng lực giải quyết vấn đề không còn, nên chủ yếu là áp đặt quyền lực cho nhanh, gây thêm gánh nặng chi phí hành chánh cho bệnh viện, bệnh nhân không được gì. Hậu quả cuối cùng là làm suy yếu cả một nền y tế.

Các bảo hiểm bảo lãnh chi trả trọn gói mới là lời giải tài chính tốt hơn cho ngăn chặn phá sản cuối đời của một người. Các quỹ này hoạt động vì lợi nhuận và bị cạnh tranh khốc liệt nên họ sẽ tìm đến những bệnh viện an toàn hơn, điều trị hiệu quả hơn để mà giảm chi phí và rủi ro cho chi trả bảo hiểm. Với những phương cách thông minh hơn và chuyên nghiệp hơn họ sẽ đánh giá tốt hơn bệnh viện nào an toàn và điều trị tốt từ đó tham vấn cho khách hàng của mình. Kết quả của quá trình này sẽ làm cho bệnh nhân-người mua bảo hiểm được lợi, bệnh viện có động lực quản trị tốt hơn để có chất lượng và cải thiện tài chính, công ty bảo hiểm lời nhiều hơn, và cuối cùng tổng lợi ích xã hội sẽ tăng.

Một thể chế tốt là thể chế mà ở đó cái yếu kém sẽ bị đào thải, cái tốt sẽ được trường tồn, từ đó xã hội sẽ được lợi nhiều nhất. Trong y tế, các bệnh viện kém an toàn hơn, điều trị cẩu thả không hiệu quả, điều trị tốn kém quá mức cần thiết,…cần phải được thanh lọc dần. Đương nhiên là bệnh nhân – đóng vai trò là khách hàng sẽ thanh lọc dần. Nhưng, nhà nước, đóng vai trò kiến tạo cần phải tạo “luật chơi” công bằng hơn cho cái hay, cái tốt trong xã hội, chứ không phải đứng ra tạo lợi thế cho một nhóm nào đó, bất chấp nhóm đó đang gây ra điều gì cho xã hội.

Một điều đáng ngạc nhiên là trong một môi trường tri thức mà sau hơn 30 năm hội nhập, hệ thống lương bệnh viện vẫn không phân biệt và phân định được đâu là thâm dụng trí lực và đâu là thâm dụng sức lực. Chúng ta đâu đó vẫn còn sự né tránh không đối diện với những vấn đề gai góc trong quản lý con người đó là công khai và minh bạch về cách chúng ta đánh giá đóng góp về trí lực.

Công việc thâm dụng sức lực nhìn có vẻ rất vất vả nhưng chúng ta có thể thay thế bởi máy móc và công cụ để giảm sự cực nhọc của con người. Trong khi trí tuệ của con người không ngủ một đêm dậy là có được. Để nghĩ ra cái gì đó, để đưa ra được ý tưởng gì đó, để giải quyết vấn đề và ra được quyết định, nó đòi hỏi con người phải dầy công nghiên cứu, học tập, làm việc, và đến nay không có cái máy nào thay thế được. Thế nhưng, khi đem lên bàn cân, người ta vẫn cân một giờ của mồ hôi và một giờ của phát kiến ý tưởng là như nhau, đó là điều gây nên sự bất mãn lớn trong hệ thống làm việc của môi trường tri thức.

Tính chất công việc đòi hỏi năng lực và đầu ra của công việc là khả năng xử lý, giải quyết vấn đề và ra quyết định. Đó là thước đo quan trọng cần được lượng hóa và trả lương, cân đối thu nhập cho công bằng trong môi trường tri thức. Chúng ta không thể tạo ra sự công bằng tuyệt đối, nhưng ít ra cơ chế trả lương cũng phải khuyến khích và tạo được động lực để học tập và nghiên cứu để có thêm nhiều hàm lượng trí tuệ trong công việc.

Thế giới không có một thang đo chuẩn tham chiếu cho đóng góp về trí lực của một cá nhân trong tổ chức. Nhưng trong bệnh viện, hội đồng khoa học, hội đồng quản trị là nơi phải cầm trịch chuyện này. Đặt ra những ngưỡng thu nhập cho công việc mang tính chất thâm dụng lao động; xếp hạng các vị trí bác sĩ, điều dưỡng tùy vào mức độ quan trọng trong đóng góp về trí lực. Chúng ta có thể tham khảo các nơi, nhưng mỗi bệnh viện cần xây được một bản xếp hạng tương đối mức độ quan trọng về trí lực trong tổ chức của mình. Và không đâu khác, đây là trách nhiệm của hội đồng khoa học và hội đồng quản trị bệnh viện – nơi kiến tạo nên thể chế hoạt động cho bệnh viện.

Hệ sinh thái phát triển con người trong bệnh viện là hệ sinh thái lâm sàng: bệnh nhân, mặt bệnh phức tạp, hoạt động trao đổi chia sẻ chuyên môn, nghiên cứu khoa học, xây dựng phác đồ, thảo luận chuyên gia để chia sẻ kinh nghiệm, học tập từ sai sót, bình bệnh án, trao đổi chuyên gia, hội nghị hội thảo thượng đỉnh trong ngành…và đặc biệt là có chiến lược phát triển chuyên môn, chiến lược nghiên cứu, chiến lược làm chủ công nghệ, chiến lược hợp tác khoa học…một cách rõ ràng và minh bạch cơ hội.

Ngày nay không còn khái niệm cạnh tranh nguồn nhân lực, mà là cạnh tranh hệ sinh thái phát triển con người. Nghĩa là người có năng lực không từ trên trời rơi xuống, mà cần được nuôi dưỡng bởi một môi trường luôn thách thức nhưng tôn trọng sự nỗ lực. Người tài nuôi dưỡng một thời gian có thể bị “bắt đi” nhưng người ta sẽ không “bắt” được văn hóa, thể chế, chính sách môi trường làm việc của một tổ chức. Nên thay vì loay hoay lo giữ người, ta nên đầu tư thời gian và tâm sức vào xây dựng một môi trường mà ai cũng có cơ hội được giỏi. Tự dưng, ai cũng mơ ước được tới để mà trở thành một phần của môi trường đó.

Đừng ấm ức khi nghĩ rằng người mình đào tạo bị người khác bắt đi, mà nên nghĩ rằng tầm ảnh hưởng của mình ngày càng lan rộng, bởi việc ai đó lớn lên từ chỗ của mình là không thể xóa bỏ được. Một hệ sinh thái sản sinh ra càng nhiều tài năng thì càng có tầm ảnh hưởng rộng, càng không thiếu người giỏi, và luôn nắm bắt những xu hướng mới trong ngành nhanh hơn bất kỳ nơi nào khác. Ngược lại, một nơi nào đó không có hệ sinh thái phát triển con người, nay lo bắt người này, mai lo bắt người kia, kết cuộc chi phí chìm trả lương cho người đi ra đi vào mà chưa làm được gì sẽ càng ngày càng lớn, và đó là con đường của sự phá sản.

Không riêng gì y tế, tất cả các ngành nghề ngày nay đều phải xây dựng một môi trường học tập liên tục, không ai có thể học một lần mà xài cả đời. Khoa học, công nghệ phát triển quá nhanh, luôn luôn phải cập nhật, tiên phong, và định hình nên cái mới là đặc thù của môi trường tri thức. Nếu trong vòng 3 năm, một khoa nào đó của một bệnh viện không cập nhật, phát triển cái mới (kỹ thuật mới, phát đồ mới, quy trình chuyên môn mới, thuốc mới…), nơi đó sẽ phá sản.

Tôi nghĩ các trường y cần đưa môn Quản lý công nghệ (technological management) vào dạy cho các chương trình quản lý y tế càng sớm càng tốt. 90% giá trị gia tăng của y tế đặt trên nền tảng của rất nhiều công nghệ. Nếu không muốn nói rằng, tương lai của y tế là tương lai của công nghệ. Tất cả những đổi mới sáng tạo gì về công nghệ trên trái đất này, điều đầu tiên người ta nghĩ đến là làm sao ứng dụng nó vào ngành y. Y tế là tập hợp tinh hoa công nghệ của cả vũ trụ này, cái thứ công nghệ gì cũng có.

Đâu là công nghệ thay thế mang tính hủy diệt, đâu là công nghệ lõi, đâu là công nghệ chủ đạo, đâu là công nghệ chiến lược bảo hộ quốc gia,…tất cả là một bài toán cân não. Bởi cuộc chơi của công nghệ là cuộc chơi của tiền và bảo hộ độc quyền. Các lãnh đạo bệnh viện cần phát triển trực giác về công nghệ. Các quyết định đúng lúc, kịp thời, đón đầu về công nghệ của lãnh đạo bệnh viện có thể đưa bệnh viện lên một tầm cao mới, ngược lại có thể dẫn bệnh viện vào ngõ cục phá sản trong thời gian ngắn.

Công nghệ là một hệ thống, nó không chỉ là cái máy. Đầu tư một công nghệ không đơn giản là đi mua cái máy. Quyết định đi theo hướng công nghệ nào, công nghệ nào đang lên, công nghệ nào đang được triển khai nghiên cứu ở giai đoạn này, công nghệ nào sắp bị thay thế, sở hữu công nghệ lõi nền tảng gì, phát triển công nghệ chủ đạo gì để tạo ra lợi thế khác biệt, đối tác chiến lược với ai, chiến lược học hỏi và làm chủ công nghệ…tất cả các quyết sách này đều đòi hỏi tầm nhìn và trực giác của người lãnh đạo.

Chi phí và năng lực điều trị khác biệt, vượt trội của một bệnh viện càng ngày càng phụ thuộc vào các quyết sách về công nghệ, cho nên đây là vấn đề không thể chậm trễ trong các bệnh viện hiện nay. Trước đây, các vấn đề này thường bị xem là nhạy cảm do liên quan đến chuyện mua máy, đấu thầu, huê hồng, tiêu cực,…nhưng nay với các bệnh viện tự chủ, tiêu cực đồng nghĩa là giảm sức cạnh tranh của bệnh viện, là con đường của phá sản, chết lâm sàng cả tổ chức. Nên mấy việc tiêu cực trong mua sắm thiết bị sẽ không còn là nghiêm trọng nếu như sự tự chủ bệnh viện được triển khai thực chất hơn.

Gia tăng quy định, quy trình, quy chế trong đấu thầu mua sắm máy móc vật tư y tế theo hướng xiết không thương tiếc là một bước lùi đáng tiếc của thể chế về quản trị bệnh viện công, vì nó sẽ làm phá sản tất cả các chiến lược công nghệ của bệnh viện công. Nên nhớ rằng, bệnh viện cần hấp thụ và phát triển công nghệ chứ không đơn giản là đi mua cái máy. Nên đấu thầu sẽ đẫn đến rủi ro rất cao trong việc ký kết với một đối tác lâu dài trong hợp tác chuyển giao công nghệ, và do vậy nó trở thành rào cản cho bệnh viện trong việc phát triển công nghệ mới.

Thay vì đi theo hướng tự chủ, tự chịu trách nhiệm và mở rộng quyền và trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện, người ta lại chọn con đường ngược lại một cách thiếu niềm tin và đầy rối rắm. Khi thể chế được biên soạn trong một trạng thái rối loạn lo âu, hoang tưởng bị hại, nhìn đâu cũng thấy cái ác cần phải xiết, cần phải diệt thì thể chế đó sẽ góp phần suy kiệt nền y tế cả quốc gia và cuối cùng các tập đoàn y tế nước ngoài sẽ là đối tượng hưởng lợi nhiều nhất với sự bấn loạn của ta.

Dữ liệu y tế là một mỏ vàng trước hết là giúp các bệnh viện phát triển các mô hình tiên lượng để xây dựng được các quy trình chuyên môn, quy trình vận hành cá thể hóa theo người bệnh. Từ đó tạo ra sự khác biệt cho dịch vụ y tế của bệnh viện, gia tăng năng lực cạnh tranh. Kế đến là khả năng đào sâu hơn vào đóng dữ liệu này để khám phá những hiểu biết (insight) mới về bệnh tật từ đó định hướng cho nghiên cứu lâm sàng, nhận định những mô thức bệnh tật mới, cũng như hướng điều trị mới.

Tuy nhiên, để đi được đến chân trời mơ ước đó, bệnh viện còn quá nhiều việc phải làm. Nhưng trước hết bệnh viện cần cữ một nhóm đi học về Data Mining, Data Analytics,…để hiểu được cách chúng ta khai phá được dữ liệu sẽ mang đến hiểu biết mới cho chúng ta ra sao để từ đó hiểu được giá trị của dữ liệu và đặc biệt là nhận thức được thiết kế cơ sở dữ liệu quan trọng như thế nào, đồng thời làm sao để xây dựng được văn hóa dữ liệu trong bệnh viện.

Việc cấp bách hiện nay là vai trò của Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp như là một kiến trúc sư trưởng về thiết kế cơ sở dữ liệu. Là người cần phải hiểu kiến trúc cơ sở dữ liệu là gì, master data là gì, data warehouse là sao, và cách để chúng ta chuyển thu thập các dữ liệu thô cho toàn hệ thống bằng cách nào…Nếu làm việc này làm không tốt, tất cả các nền tảng bệnh án điện tử có nguy cơ phải đập phá làm lại từ đầu, gây tốn kém rất lớn cho bệnh viện. Nên nhớ rằng, bệnh án điện tử là một nền tảng quan trọng để thu nhặt dữ liệu lâm sàng, tức là thu gom tài nguyên dữ liệu của bệnh viện. Đừng để một ngày nào đó chúng ta bật ngửa ra “ôi trời ơi, tất cả những dữ liệu quan trọng ta cần đều…không có trong hệ thống thu lượm”.

Mỗi bệnh viện có hàng ngàn người, phía sau lưng là hàng ngàn gia đình, ai cũng muốn có một cuộc sống phát triển một cách ổn định, chứ không phải hên xui, lúc có thu nhập, lúc không, sống hôm nay không biết ngày mai sẽ như thế nào. Sự bất ổn của tổ chức, dẫn đến sự bất ổn về tinh thần, và đó là lý do vì sao người ta không thể toàn tâm toàn ý cho một tổ chức nào cả, ai cũng phải “đứng núi này trông núi nọ” để tính đường dự phòng.

Bên cạnh đó, mọi người cũng cần được biết bệnh viện sẽ phát triển như thế nào, bằng con đường nào và chúng ta sẽ ở đâu trong tương lai. Không chỉ nhân viên của bệnh viện mà gia đình họ cũng muốn biết tổ chức của chồng (vợ) mình sẽ như thế nào ở tương lai, cần hiểu nó hoạt động vất vả thế nào, cần tự hào hay cảm thông với người thân của mình làm trong bệnh viện. Khi không biết, chính gia đình sẽ là nơi tác động đến sự mất tập trung của nhân viên y tế trong bệnh viện nhiều nhất.

Với các bệnh viện lớn, uy tín và thương hiệu được gầy dựng bởi hàng ngàn người đi trước, tuy nhiên thế hệ sau không xây chỉ lo xài, khai thác lợi thế thương hiệu do người đi trước để lại để kiếm tiền, kiếm xong rồi đi, hậu quả sau đó ai gánh, ai hưởng không cần quan tâm. Hiện tượng đó được gọi là “ăn vào tương lai”, nghĩa là mượn của thế hệ tương lai dùng trước, bởi thế hệ sau này sẽ không còn gì mà dùng nữa!

Y tế VN đang phải cạnh tranh với y tế nhiều nước trong khu vực là câu chuyện có thật, không phải hoang tưởng hay rối loạn lo âu gì cả. Mỗi năm người Việt mang tiền ra nước ngoài 2-3 tỷ USD trị bệnh là tiền tươi thóc thật, không phải tiền âm phủ. Chỉ cần 1/3 trong số đó ở lại VN là đủ để nuôi sống lực lượng y tế. Tiếc rằng, xu hướng chảy máu ngoại tệ đi chữa bệnh này sẽ ngày càng tăng khi năng lực cạnh tranh y tế của quốc gia ngày càng suy yếu. Điều này không phải do đội ngũ chuyên gia y tế yếu kém mà là do thể chế quản trị đặt trọng tâm vào kiểm soát tiêu cực nhiều hơn là kiến tạo cho sự phát triển và hỗ trợ bồi tụ năng lực cạnh tranh cho các bệnh viện.

Công nghệ mới trong y tế thường đầu tư rất tốn kém, do vậy nó đòi hỏi phải gom được một lượng bệnh nhân đủ lớn để giải bài toán tài chính đầu tư. Đôi khi lượng bệnh cần thiết để hòa vốn đầu tư vượt qua khỏi quy mô của một quốc gia. Đó là lý do vì sao, y tế sẽ ngày càng không còn biên giới quốc gia nữa. Hay nói cách khác, các bệnh viện sẽ thu hút bệnh nhân toàn cầu. Và y tế sẽ là một ngành công nghiệp dịch vụ thực sự chịu áp lực cạnh tranh khốc liệt như bao ngành khác, chứ không phải chỉ đơn thuần là an sinh xã hội, an lòng dân là đủ. Ngày nào, quan điểm thể chế của VN chưa thay đổi được điều này, ngày đó chính sách y tế sẽ còn làm suy kiệt năng lực của ngành y nhiều hơn là tạo điều kiện cho nó phát triển.