SỰ XUẤT SẮC VỀ LÂM SÀNG – CLINICAL EXCELLENCE

Một trong ba trụ cột của sự xuất sắc về chất lượng (quality excellence) của một bệnh viện đó là sự xuất sắc về lâm sàng, bên cạnh sự xuất sắc về trải nghiệm và an toàn. Và cũng là chủ đề khó nhất của quản trị, bởi nó liên quan đến đối tượng trọng yếu nhất trong bệnh viện là người bác sĩ.

Một bệnh viện thành công xoay quanh một vài bác sĩ trụ cột (key doctors), những bác sĩ này rất giỏi về chuyên môn, có uy tín với bệnh nhân, và là đường dẫn nguồn thu nhập cho bệnh viện. Nếu không muốn nói quá lời, là nguồn sống nuôi cả bệnh viện. Hầu như ở đâu cũng vậy, các bệnh viện dựa trên cái khung tư duy này mà định hình chiến lược cho sự phát triển. Vậy thì có vấn đề gì để mà bàn luận, có điều gì cần phải thay đổi không?

Câu hỏi cơ bản nhất, vậy bác sĩ giỏi ở đâu ra, họ có phải là cục đá sét đánh nở ra như Tề Thiên không? Hay như Thánh Gióng ăn vài bát cơm hận thù mà vụt cao đầy phép thuật. Mỗi người có thể có một sự nỗ lực vượt trội hơn người khác, nhưng nếu không có một môi trường vun đắp và ươm tạo. Cho con người cơ hội thực hành, thử nghiệm, nghiên cứu, và đặc biệt là có những người khác sẵn sàng chia sẻ hướng dẫn, phản biện, thậm chí chỉ trích thì có thể tự làm được gì đó hay sao? Môi trường làm việc và con người là một mối quan hệ mật thiết với nhau. Môi trường tốt tạo ra người giỏi, hiển nhiên rồi! Nhưng môi trường không tốt cũng tạo ra người giỏi luôn, nhưng mà là tạo ra cho chỗ khác.

Do vậy, cốt lõi của quản trị trong môi trường bệnh viện là tạo ra một môi trường để sản sinh người giỏi chứ không phải ngồi đó cầu mong ở đâu đó hiện ra người giỏi cho mình. Nghĩa là muốn có người giỏi về chuyên môn, nhà quản trị phải chăm lo cho môi trường quản trị chuyên môn hơn là dành nhiều tâm trí cho việc đi săn người khắp nơi để rồi tốn rất nhiều tiền, nhưng một thời gian sau, không có một hệ thống quản trị tốt cũng tan rã thôi.

Để Quản trị chuyên môn, lâm sàng xuất sắc cần lưu ý những vấn đề như sau:

1. Đặc điểm của tri thức y khoa.

Tri thức y khoa, 80% đến từ sự quy nạp từ thực tiễn thông qua quá trình thực hành lâm sàng hàng ngày của các bác sĩ; 20% đến từ sự suy diễn hàn lâm. Bác sĩ trong quá trình làm việc, bằng sự quan sát, kiểm chứng, thử sai thực tế và lý thuyết, đặt ra rất nhiều hoài nghi và khái quát hóa các “tacit” đó vào kinh nghiệm của mình. Dạng kinh nghiệm đó như là một tri thức ngầm (implicit knowledge). Tri thức ngầm đó ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định điều trị, thao tác phẫu thuật của bác sĩ dưới dạng trực giác (intuition). Rất nhiều bác sĩ quyết định thực hiện trước khi họ kịp nghĩ về nó, và đôi khi không giải thích được những gì mình muốn làm. Rất nhiều nghiên cứu khoa học được thôi thúc từ trực giác và đã thành công. Lịch sử y tế đã chứng kiến không ít những thành tựu đến từ trực giác lâm sàng: giải nobel y tế Marshall và Robin Warren tìm ra Helicobacter pylori; phát minh X-Ray…Vấn đề là trực giác của bác sĩ là một nguồn lực quan trọng, nhưng thường bị bỏ qua, hoặc nếu tri thức chỉ tích lũy ở dạng trực giác cá nhân như vậy thì quá trình học tập chỉ dừng lại như thời Hoa Đà “chân truyền khẩu quyết”.

Tri thức được tích lũy ở dạng implicit cần một quá trình tường minh hóa (explicitation) để có thể chia sẻ, giảng dạy, kế thừa và phát triển (không nghiên cứu lại thứ đã nghiên cứu rồi mất thời gian chi phí). Nghiên cứu lâm sàng (clinical research) là một phương tiện để chuyển một tri thức ở dạng “hoài nghi, lờ mờ, có vẻ như là, nên là như vậy…” thành trí thức rõ ràng, có hệ thống và có tính liên kết với những hiểu biết trước đó. Để từ đó huấn luyện cho người đi sau nhanh hơn người đi trước, người đi sau phải “đứng được trên vai người đi trước” thì tổ chức mới phát triển được. Chứ người đi sau cũng lò mò, thử sai rất nhiều cái thứ mà người đi trước đã trả giá rồi thì chúng ta sẽ thụt lùi. Trọng tâm của Evidence-based Medicine chính là chổ đó, là tường minh hóa và hệ thống hóa tri thức y khoa.

Rào cản của Clinical research, EBM không nằm ở khả năng nghiên cứu, hay học mấy môn nghiên cứu khoa học, hay học thiết kế quy trình nghiên cứu theo chuẩn mực quốc tế… Mấy việc này, với trí tuệ Việt, không phải là chuyện quá tầm. Mà rào cản trọng yếu là nằm ở văn hóa bệnh viện hiện nay. Một thời gian dài, ngành y sống trong văn hóa “cha chung không ai khóc” dẫn đến mắt nhắm mắt mở cho tri thức và tài sản tri thức bị thâu tóm và sử dụng không vì mục đích phát triển tổ chức. Ai cũng xem bệnh viện lương thấp – bệnh đông làm là để có tay nghề rồi đi làm chổ lương cao – bệnh ít. Tiếc rằng cảnh này ngày nay không còn nữa vì bệnh viện bây giờ tự chủ, công hay tư gì cũng phải cạnh tranh, phải giữ nồi cơm của mình. Và đặc biệt, tri thức y khoa ngày nay thay đổi rất nhanh. Không có chuyện cứng tay nghề rồi sống cả đời được. Mà là học tập cả đời. Học đến khi nào chết thì thôi. Càng không có cảnh mơ tưởng viễn vong bệnh ít – lương cao được.

2. Kiểm định lâm sàng và nghiên cứu lâm sàng

Một bệnh viện dù to hay nhỏ, phòng khám đa khoa hay bệnh viện tuyến cuối, chuyên khoa hay đa khoa, tư nhân hay nhà nước, đều phải làm được cái việc cốt lõi nhất là chẩn đoán và điều trị hiệu quả trong tầm chiến lược chuyên môn mà mình đã định vị. Chẩn đoán không ra bệnh, điều trị dây dưa không hết bệnh, chỉ định sai, phẫu thuật gây tai biến…tất cả là con đường hủy diệt của một cơ sở y tế, bất kể đó là loại hình gì.

Mỗi lần một bác sĩ khám một bệnh nhân đưa ra 5 quyết định chẩn đoán điều trị. Một bệnh viện có thể có từ 1000 – 10.000 quyết định chẩn đoán và điều trị một ngày từ các bác sĩ. Chỉ cần một vài trong đó có sự thiếu sót nào đó đều dẫn đến tai tiếng, giảm uy tín, giảm giá trị thương hiệu của bệnh viện. Trong thời đại số, mối quan hệ giữa uy tín và doanh thu được thể hiện rõ hơn, nhanh hơn, nên các bệnh viện có mười năm gầy dựng danh tiếng nhưng phá hủy trong vài giờ sẽ ngày càng nhiều!

Có ba cấp độ kiểm định lâm sàng:

– Khoán trách nhiệm cá nhân, tới đâu hay tới đó, không có gì nghĩa là bình yên, khi nào có chuyện lớn (chết người) thì tìm đường “binh”, tìm địa chỉ khoanh trách nhiệm, xong! Bệnh viện dạng này đang đánh đu uy tín và rủi ro luôn rình rập. Thường được đầu tư để kiếm tiền tươi cho nhanh, chứ không nghĩ gì đến phát triển lâu dài.

– Chọn một nhóm bác sĩ chuyên gia kiểm soát ngẫu nhiên các quyết định của bác sĩ. Đưa ra bàn luận, rút kinh nghiệm nếu thấy có chiều hướng sai biệt với thông thường nhiều. Nhiệm vụ quan trọng của nhóm chuyên gia là sớm phát hiện những sự việc nghiêm trọng để ngăn chặn. Việc này tốn một ít chi phí nhưng mang đến sự kiểm soát một cách yên tâm hơn, và mang ra nhiều bài học chia sẻ cho mọi người. Tuy nhiên, khả năng của nhóm chuyên gia cũng có giới hạn và tốc độ truy vấn quá trình khá chậm, nên chỉ dừng lại ở mức đưa ra bàn luận những vấn đề rất nổi cộm, cấp bách.

– Ứng dụng AI để tạo thành một hệ thống sensing-detecting-suggesting, nhận biết ngay ở đâu có sự bất thường và chuyển cho nhà quản lý chuyên môn cấp cao hơn, hoặc tạo ra hệ thống cảnh báo ngay khi các bác sĩ ra quyết định. Bên cạnh đó hệ thống AI còn giúp nhận biết các mô thức kết hợp của bệnh lý lạ chưa từng biết qua trước đó để kích hoạt các nguyên cứu lâm sàng, sản sinh tri thức mới. Để làm hệ thống này, bệnh án điện tử, các hệ thống IoT (internet of thing) cần được tư để có thể trích xuất dữ liệu tự động. Các thuật toán cho các mô hình này không quá khó với trí tuệ Việt. Rào cản lớn nhất là tư duy về số của các bệnh viện còn ở mức thấp, không nhìn thấy dữ liệu đóng góp vào năng lực cạnh tranh như thế nào, thường nghĩ công nghệ thông tin là phần mềm máy tính hơn là hệ thống thông tin và dữ liệu. Hoặc chỉ ưu tiên CNTT cho dữ liệu kế toán (tiền), BHYT mà bỏ qua một tài nguyên vô giá đó là dữ liệu lâm sàng (đống hồ sơ bệnh án cất trong kho, chờ ngày mối mọt và đem đốt bỏ).

Bệnh viện có bệnh nhân là có dữ liệu, có dữ liệu là có tri thức nội sinh, có tri thức nội sinh là có công nghệ, có công nghệ là có tài sản trí tuệ, có tài sản trí tuệ là có tiền, có tiền là có sự đầu tư cho phát triển, có sự đầu tư cho phát triển là phát triển bền vững. Kiểm định lâm sàng là khởi đầu cho quá trình nội sinh tri thức đó. Vì nó kích hoạt những câu hỏi cho nghiên cứu lâm sàng. Đặc biệt là chú ý đến các quyết định mang tính trực giác của bác sĩ. Càng nhiều sự khác biệt trong tri thức, càng nhiều cơ hội nghiên cứu, chứ không phải là càng nhiều xung đột! Văn hóa của một bệnh viện sẽ quyết định “tranh luận chuyên môn dẫn đến sản sinh tri thức” hay “tranh cải chuyên môn dẫn đến chia phe bảo thủ”. Hầu hết tri thức và trí tuệ của nhân loại đi ra từ những tranh luận gay gắt, nhưng không dẫn đến tranh cải thù địch – ranh giới chổ này rất mong manh và do nền tảng văn hóa quyết định.

Cốt lõi của một bệnh viện có bền vững hay không là sự nội sinh tri thức của nó. Nếu không nội sinh được tri thức, suốt ngày phải đi mua (đi thu hút người nơi khác phải trả lương cao, tốn nhiều tiền để chuyển giao công nghệ) thì bệnh viện đó dễ bị đưa đẩy đến cái chuyện “móc túi bệnh nhân” thì mới phát triển được. Mà móc túi bệnh nhân thì dẫn đến một rủi ro khác, rủi ro đạo đức của thương hiệu.

Một nhiệm vụ ngầm của kiểm định lâm sàng là giám sát hành vi phi đạo đức của nhân viên y tế. Thương hiệu càng lớn, hành vi phi đạo đức ảnh hưởng càng lớn. Trong kinh doanh, đạo đức không phải là thứ đi rao giảng sáo rỗng, mà nó là sự phát triển bền vững. Rất nhiều đối thủ cạnh tranh cầu mong chúng ta vi phạm đạo đức, vì khi đó họ không mất tí công sức nào cũng lấy được thị phần. Một bệnh viện phát triển hàng chục năm, không biết bao nhiêu công sức của con người. Một bệnh viện có 300 nhân viên thì sau lưng là cuộc sống của 300 gia đình. Nghĩ sao chỉ vì hành vi phi đạo đức của vài người mà đạp đổ hết bao nhiêu chén cơm của hàng ngàn người như thế. Giám sát hành vi phi đạo đức, đơn giản là để bảo vệ chén cơm của hàng ngàn người.

3. Hình ảnh, uy tín và vị thế chuyên môn trong ngành

Một bệnh viện cần nâng cao hình ảnh và vị thế chuyên môn trong ngành để làm gì? Thứ nhất là để thu hút bác sĩ, là nơi mà bác sĩ nào cũng mơ ước đến làm việc. Bác sĩ muốn gì, rất đơn giản: làm việc có thể kiếm được tiền, có mặt bệnh để trao dồi chuyên môn lâm sàng, môi trường có cơ hội học hỏi, văn hóa tri thức chia sẻ trao đổi cởi mở không phe cánh giành ăn quánh lộn suốt ngày. Thứ hai, là để tạo niềm tin cho bệnh nhân. Bệnh viện không tạo niềm tin cho bệnh nhân bằng hình ảnh và vị thế chuyên môn vậy thì bằng cái gì, chả lẻ bằng hotgirl, hotboy hay bằng tòa nhà hoành tráng, hay bằng cái máy siêu xịn!

Muốn nâng cao hình ảnh, uy tín và vị thế chuyên môn trong ngành chúng ta cần làm gì.

– Biên soạn hướng dẫn điều trị, quy trình, phát đồ, sổ tay chăm sóc, cẩm nang, tài liệu hướng dẫn…và ban hành rộng rải trong ngành như là một tài liệu tham khảo tin cậy là cách chuyển tải thương hiệu, ảnh hưởng của bệnh viện một cách tốt nhất. Tất cả những thứ này là một nhiệm vụ của các bác sĩ trong bệnh viện. Việc các bác sĩ tranh nhau đi mổ món gì kiếm tiền tươi nhanh nhất cần phải chấm dứt, đó là phe cánh trục lợi ăn xổi thương hiệu, phải có vun trồng mới có thu hoạch, chứ ai cũng nhào vô đòi thu hoạch rồi ai sẽ vun trồng. Tất cả những thứ tàn dư của văn hóa bệnh viện công cha chung không ai khóc này phải chấm dứt. Bệnh viện phải mô tả lại công việc của bác sĩ để thay đổi việc này. Ai cũng phải có trách nhiệm đóng góp vào cái chung không ai được ngoại lệ.

– Có một chiến lược phát triển về chuyên môn dựa trên sự cân nhắc kiếm tiền trong ngắn hạn và phát triển năng lực mới trong dài hạn. Đặc biệt là phải định vị năng lực chuyên môn cạnh tranh cốt lõi, khác biệt của mình. 10 bệnh viện mắt thì hết 10 bệnh viện chỉ lo mổ cận thị, mổ cườm, còn lại cái khác bỏ lún hết, không ai nghiên cứu gì, ai cũng lo hốt tiền nhanh, lẹ. Bệnh viện sản thì 90% bác sĩ lo làm sản có tiền nhiều hơn, còn phụ khoa thì có nơi đóng cửa, dẹp nghỉ, có bệnh nhân thì chuyển đi nơi khác cho khỏe. Bệnh viện tai mũi họng thì lo nội soi tiêu hóa (do chỗ khác ùn ứ quá), siêu âm tim (kiếm tiền nhanh), làm thẩm mĩ (hợp thời)…Hệ lụy của chạy theo cái ngắn hạn là thị trường rất nhanh bão hòa, trở tay cái mới không kịp, rất nhanh hết thời, rất nhiều mảng chuyên môn mới bị hụt hơi do đội ngũ quen “kiếm tiền dễ” không còn làm nỗi thứ gì mới, khác. Trả lương theo ca, theo sản phẩm, chiều chuộng bác sĩ ăn xổi đã gây một hệ lụy quá lớn cho ngành y, để thay đổi điều này để phát triển chuyên môn bền vững hơn đã quá khó cho ngành y, nhưng không thể không làm nếu muốn phát triển bền vững.

– Đóng gói bí quyết, chuyển giao công nghệ và marketing công nghệ. Công nghệ là những bí quyết giúp giải quyết một vấn đề gì đó tạo ra kết quả khác biệt và vượt trội. Công nghệ là tài sản của tổ chức, cần được quản lý và khai thác hiệu quả. Thông qua các CME, các hợp đồng chuyển giao công nghệ, bệnh viện sẽ tạo ra nguồn thu đáng kể từ hoạt động này, từ đó có ngân sách nuôi dưỡng cho nghiên cứu. Bệnh viện cần có chiến lược xác định mỗi năm triển khai một vài nghiên cứu khoa học đột phá để có thể tạo ra công nghệ đột phá. Nghiên cứu khoa học và sáng tao công nghệ rất mất thời gian và công sức. Do vậy nó phải được xem là một việc chính thức, có bố trí thời gian, ngân sách, nguồn lực để làm, tránh việc nghiên cứu hình thức phong trào rất lãng phí như hiện nay.

– Hợp tác quốc tế và tạo dựng diễn đàn uy tín thu hút chuyên gia. Việc có quá nhiều hội nghị khoa học được tài trợ mang tính đi chơi nghỉ dưỡng hiện nay là một lãng phí rất lớn cho xã hội. Chúng ta điều biết rằng chi phí tài trợ cũng là tiền của bệnh nhân đóng góp. Từng viên thuốc, từng thiết bị y tế, từng dụng cụ y khoa, từng gói vật tư y tế đều được cộng vào vài phần trăm nào đó để các hãng tài trợ cho các hội nghị hội thảo của ngành. Bản chất là bệnh nhân góp tiền cho chúng ta chia sẻ thông tin và nâng cao sự hiểu biết của mình chứ không phải là hãng. Các hội nghị đi chơi, báo cáo lào xào, đóng tiền cấp chứng nhận,… sẽ xói mòn lòng tin, làm mất uy tín cho ngành, lãng phí thời gian cho tri thức. Một hội nghị uy tín, mang đến kiến thức, hiểu biết thực sự sẽ là sự cạnh tranh trong tương lai. Tài trợ chỉ là phần thứ yếu, chất lượng tri thức mới là quyết định. Một hội nghị có uy tín chuyên môn có tổ chức ngoài quán café bình thương cũng có người đến dự.

Việt Nam đã qua rồi cái thời hợp tác quốc tế là tranh thủ viện trợ quốc tế. Bất kỳ sự hợp tác quốc tế nào bây giờ cũng là sự cộng tác win-win. Các vấn đề y tế lấy môi trường lâm sàng VN để nghiên cứu tìm cách giải quyết, kết quả sẽ được nhân rộng cho nhiều nơi. Nếu quá trình nghiên cứu ở VN có chi phí thấp hơn nơi khác đó là một lợi thế cạnh tranh của môi trường học thuật của VN. Với 100 triệu dân và một môi trường lâm sàng phức tạp bậc nhất thể giới, đội ngũ bác sĩ có năng lực không thua bất cứ quốc gia nào, không có lý do gì để y tế VN thiếu tự tin trong nghiên cứu lâm sàng với thế giới cả. Nếu được sự đồng thuận của chính trị, VN hoàn toàn có thể là điểm đến của các trung tâm nghiên cứu y khoa của thế giới. Và tương lai không xa có những những phương thức điều trị, những loại thuốc mới, những thiết bị y khoa, hay dụng cụ y khoa mới được nghiên cứu và phát triển ở VN. Tất cả không phải là suy nghĩ viễn vong gì hết.

Nghiên cứu lâm sàng, nghiên cứu phát triển, sáng tạo tri thức và công nghệ không có phân biệt công tư, không có phân biệt quy mô, không có phân biệt chuyên khoa đa khoa gì hết. Thứ duy nhất chúng ta cần là quyết tâm phát triển bệnh viện bằng việc làm ra giá trị y tế (kiếm tiền) từ năng lực chuyên môn của chính mình. Nhiều bệnh viện suốt 10 năm không cập nhật kiến thức y khoa mới, không phát triển kỹ thuật gì mới, không có một cải tiến quy trình điều trị gì mới, không có một phát đồ mới gì được ban hành. Trong môi trường cạnh tranh tri thức y khoa ngày nay, đây là con đường của chết lâm sàng.

>>> Vài lời cuối

Dạo này có quá nhiều bệnh viện tư đang rao bán, quá nhiều bệnh viện công lâm vào khó khăn (bác sĩ, điều dưỡng thu nhập thấp chịu không nỗi bỏ đi). Bệnh tật ngày càng nhiều, chi tiêu cho y tế ngày càng tăng (ước tính mỗi quốc gia mỗi năm tăng 1% GDP cho y tế, với giả định GDP đứng yên), nhu cầu y tế ngày càng tăng cao nhưng tại sao hoạt đông kinh doanh dịch vụ y tế lại có xu hướng “mắc cạn”. Có nhiều cách giải thích, và thường người trong cuộc ít nghĩ nó liên quan đến năng lực của mình, đa phần là tại bị cái gì đó thuộc về bên ngoài: bệnh nhân hết tiền chi trả do kinh tế khó khăn; chính sách y tế siết bóp, BHYT siết, … Tìm một lý do để đỗ lỗi luôn dễ hơn tìm đường trở mình và phát triển. Mà bộ não con người thì thích nghĩ cái dễ, khó quá bỏ qua…cho nó khỏe.

Với quan sát của cá nhân, nói ra vài lời này sẽ rất mích lòng, nhưng lời thật luôn khó nghe, mong lượng thứ!

Một bệnh viện tư nhân ở VN thất bại, tựu chung vài vấn đề:

– Nghĩ rằng mở bệnh viện là xây dựng cái bệnh viện, mua máy, mướn bác sĩ, làm PR là xong! Có cái xác nhưng không có cái hồn, không có sự phát triển chuyên môn. Không quá năm năm sẽ sập. Nếu không sập, chẳng qua cầm cự chờ được giá, bán.

– Mở bệnh viện nhưng làm bình phong hút tiền, PR thương hiệu để làm chuyện khác (bất động sản), rút tiền tươi của y tế qua nuôi chứng khoán, bất động sản.

– Làm ra có tiền dư nhưng không dùng tiền nuôi dưỡng phát triển chuyên môn, tuồn tiền đi đầu tư thứ khác, nhất là bất động sản và chứng khoán.

Có thể tóm gọn nguyên nhân cốt lõi của sự thất bại của một bệnh viện tư ở VN gom đúng vào hai chuyện “đất đai và chứng khoán”, chứ chưa phải do chuyên môn hay do bác sĩ gì cả. Và sự thất bại đó là đúng quy luật và đáng mừng. Đó là sự sàng lọc của xã hội để tạo dựng một nền y tế đúng nghĩa, phát triển được năng lực chuyên môn để giải quyết những vấn đề bệnh tật ngày càng khó khăn hơn cho loài người.

Với bệnh viện công. Thiếu chiến lược phát triển chuyên môn, không khai thác được lợi thế bệnh nhân đông ở tuyến địa phương, không có kỹ năng làm dịch vụ là những yếu tố quan trọng. Có những thứ đó một cách vững tâm thì chúng ta mới mạnh dạn để huy động nguồn vốn cho đầu tư. Không một bác sĩ giám đốc bệnh viện công nào dàm đem sinh mệnh chính trị của mình liều lĩnh vay tiền để rồi trả lương rồi ngồi ngó. Tiền đầu tư là quan trọng, không có tiền đầu tư không thể làm bất cứ chuyện gì. Tuy nhiên, có tiền rồi mà không biết làm chuyện gì thì thảm họa tù tội sẽ tới. Nên, trọng yếu là phải nhìn thấy đường đi một cách rõ ràng thì mới mạnh dạn xuống tay – đó là chiến lược. Hình như không thấy một bệnh viện công nào làm chiến lược! Nó giống như chèo thuyền, nhào lên chiếc thuyền mạnh ai nấy chèo, chèo tới đâu hay tới đó, chèo tứ phương tám hướng, người chèo ngược người chèo xuôi, rồi hỏi sao mà không chìm!

Kính chúc thành công.